再発防止

　まず、こんな事例を見ていただこう。
《交換では不十分》極めて信頼性が要求されるものがある。例えば電車のバネなどである。それが破損したら大事故にもつながりかねない。衛星打ち上げのロケットなどもそうだ。何百億円が一瞬にして泡となってしまう。

電車のバネ折れが発生した、古いものではない（現象）
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　バネを交換した（応急処置）
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何故折れたのか？（根本原因の追及開始）
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メーカーに調査員を派遣し、原因調査をはじめた（一次原因の追及）
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　製造におけるバネの焼き入れが悪かった（一次原因）
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何故焼き入れが悪かったのか？（より根本原因の追求）
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　焼き入れ基準はあったが、守られていなかった（二次原因）
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何故守れなかったのか？
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　製造者が交替し、未熟なものが製造していた（三次原因）
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何故、未熟なものにやらせていたのか？
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　そこまで製造管理を徹底していなかった《根本原因》
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　これが再発防止策なのである。どうであろうか。
通常の人は途中までしか考えない。それで同じミスを繰り返すのである。途中までだと「今後気をつけます」という精神論で終わってしまい、気が緩めばまたミスが出る。根本原因の追及とは、多くが人や組織の仕組みや規律に至るものなのである。最近ＮＨＫのプロジェクトＸでＨ２ロケットの失敗の話を見た。落ちたエンジンを海の中から大変な技術とお金を使い探しだし、推測に頼らない事故原因の調査を実施した。エンジンが発見され、思いもよらないところが原因であることがわかった。工業・農業を問わず再発防止にはこんな苦労をしているのだ。
　こんなことを考えると、政治家やお役人の「今後気を付けます、再発防止致します」には我慢がならない。ほとんど精神論である。再発防止の厳しさを知らないと言うこともあるのだろうが、政治家は、政権交代があったり・大臣も一時・当落があったり、お役人は異動があったりで一時頭を下げておけば時間の問題、直ぐに庶民は忘れる、などと思っているのかも知れない。
《交換では不十分》と冒頭に書いたのだが、これは人や組織にも言えることであり「人や組織や仕組みに反省を促し、それらを変えること」なのである。